Guide des démarches pour les particuliers (service public.fr)

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Formulaire

Déclaration de maladie professionnelle - Fonction publique (Formulaire)

Vérifié le 02/08/2024 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Formulaire de déclaration de maladie professionnelle destiné au fonctionnaire titulaire ou stagiaire à transmettre à votre DRH dans les 2 ans suivant :

  • La date de la 1re constatation médicale de votre maladie
  • Ou la date à laquelle vous avez été informé par un certificat médical du lien possible entre votre maladie et votre activité professionnelle
  • Ou, en cas de modifications des tableaux de maladies professionnelles, alors que vous êtes déjà atteint d'une maladie correspondant à ces tableaux, de la date d'entrée en vigueur de ces modifications.

Ce formulaire doit être accompagné d'un certificat médical indiquant la nature et le siège de la maladie et, s'il y a lieu, la durée de l'incapacité de travail en découlant.

Si la maladie entraîne un arrêt de travail, vous devez transmettre cet arrêt de travail dans les 48 heures suivant son établissement.

 Attention :

Le formulaire est disponible en bas de page.

Accéder au formulaire  

Ministère chargé de la fonction publique

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :